MITSUYA NOTE

研修のことや勉強のことを載せます。

ANCA関連血管炎と脳卒中リスクについて

お久しぶりです。みつやです。

 

現在専攻医2年目です。昨年は大学病院で勤務しておりましたが、今年度より中小規模の田舎市中病院へ転勤となりました。

一般内科は楽しいです。



さて、つい先日脳梗塞を発症された患者が原因不明のCRP高値があり、神経内科より相談がありました。

諸々精査し顕微鏡的多発血管炎 probableに該当したため説明する中で

「今回の病気と脳梗塞は関連がありますが?」

と質問がありました。

 

諸々文献を探していたところ、1つ参考になりそうなものが最近発表されておりました。

血小板数やCRPが発症リスクにかかわっているとは…

 

以下内容を引用しております。

"High risk of stroke in ANCA-associated vasculitis-a population-based study.Tabakovic D, Smith R, Jayne D, Mohammad AJ. Rheumatology (Oxford). 2023 Aug 1;62(8):2806-2812.

【Background】

  • ANCA関連血管炎患者は細小血管炎を起こし、治療としてシクロフォスファミド(ICVY)やプレドニゾロン(PSL)を用い治療を行う
  • 静脈血栓症重症感染症のリスクが高いのはもちろん、一般集団と比較し冠動脈疾患(ACSアテローム動脈硬化のリスクも高いといわれている

【P I (E) C O】

  • P:1996年から2016年まで調査地域内にいた人
  • I/E:ANCA関連血管炎と診断された人
  • C:一般集団
  • O:Primary outcome:脳梗塞のリスクが上昇するか
  • O:Secondary outcome:年齢、性別、ANCA値、血清Cre値、血小板数、BVASで変動があるか

【Method】

  • 研究デザイン:後ろ向き症例対照研究
  • 対象基準:AAV診断3か月前から死亡するまでに起こした脳卒中
  • 除外基準:一過性脳虚血発作(TIA)とくも膜下出血は除外

【Result】

(1) 脳卒中の有無による患者の属性の違い

  • 患者集団はGPA>MPA>>EGPA、脳卒中は1例を除きすべて脳梗塞
  • 診断時の年齢、性別、臓器病変、検査値は同等
  • 血小板数、CRP脳卒中を発症した集団の方が高いが有意差はなし
  • 追跡期間は脳卒中発症患者の方が中央値が長い

(2) 脳卒中の発症率

  • AAV患者における発症率は全追跡期間で11.3/1000人
  • AAV診断後3か月間の発症率は78.5/1000人、4カ月以降の脳梗塞発症率はほぼ一定であった
  • 男性は12.4/1000人、女性は10.3/1000人、50歳未満5.2/1000人、50~79歳11.3/1000人、80歳以上27.6/1000人


(3) 標準化罹患比

  • Total:1.85、男性:1.84、女性:1.86
  • AAV診断時の年齢が65歳未満の場合 SIR 3.19

(4) AAV患者の脳卒中の予測因子

  • 単変量解析では年齢が10歳上がる毎(HR 1.36)血清Cre値が100μmol/L(1.13mg/dL)上がる毎脳卒中リスクが上昇(HR 1.14)
  • 多変量解析では血小板が5000/μl増加するごとに脳卒中リスクが14%増加

(5)AAV患者で脳卒中を発症した場合の転機

  • 脳卒中の有無でVDIは差はなかった
  • AAV診断後の脳卒中の有無は死亡率の増加と関連した

【Discussion】

  • 一般集団の同地域の脳梗塞発症率は1.65/1000人であり、かなり高かった
  • 血小板数の増多は血栓形成に関与している可能性がある
  • 抗凝固薬や抗血小板薬の併用も検討する必要があるかもしれない
  • limitationは喫煙や高血圧などを考慮していない事、コホート内の脳卒中イベントが少なかったこと

 

少なくとも発症後3カ月以内となると、入院し免疫抑制薬を使用していることが多いのではないでしょうか。

入院中も丁寧に身体所見をとりながら、これらを発症しても早期に発見し早期に治療に結び付けられるようにしたいですね。

MKSAPから学ぶ腹水

<疫学>

・腹水がある患者のうち、85% は肝硬変が原因である。
・肝硬変と診断された後10年以内に50%以上の患者が腹水貯留を認める。(非代償性肝硬変への移行)

<病態>

・滲出性の場合 肝臓の線維化→門脈圧亢進
 1.静水圧が上昇し、血管内ではなくリンパ管へ細胞外液が流れる
 2.腸管浮腫で腸内細菌菌血症発生→血管内皮からNO産生増加→末梢血管拡張
 →有効循環血症量低下→RAA系過亢進
 

<治療において>

・まずは減塩食(Na<2g/day、食塩換算で5g/dL)を開始する。
・中等度以上の腹水貯留を認めた場合は、★利尿薬(★フロセミド、★スピノラクトン)を使用する。有効性はスピノラクトン>フロセミ
 
・肝硬変がある患者の場合、★ACE阻害薬や★ARB、★NSAIDsは使用しないことが望ましい。
★ACE阻害薬、★ARB・・・RAA過亢進により血圧を保っている状況で同薬剤を使用すると、低血圧を引き起こしやすい。
            また、糸球体濾過量を減少させるため、難治性腹水が増悪しやすい。
★NSAIDs・・・腎機能低下を引き起こすと尿量が減少?し、腹水を増悪させる。
★β blocker・・・肝硬変患者の静脈瘤出血イベントは減少させるが、難治性腹水を増悪させる。
 
 降圧薬が腹水の増悪に関わるとは知らず、何人か私も出し続けていました...
 RAA系の生理学を考えるとあまりしっくりこない感じはあり、もしご存じの方いれば教えてください!
【参考文献】
肝臓内科レター 麻生飯塚病院
In patients with cirrhosis with ascites, the clinical risks of nonselective beta‐blocker outweigh the benefits and should NOT be prescribe
 
 
 
 

嘔気・嘔吐時指示

研修医2年目、みつやです。

 

研修医1年目が下につき、一つ一つ指導できることはしていこうとしておりますが、中々自信をもって教えるということは難しいですね。

~~先生が言っていた、といいつつ教えることもありますが、本当に正しいのか?再度吟味するとても良い機会になっていると思います。

 

さて、今回は嘔吐・嘔気時の指示についてです。

今週中にMy指示簿は一通り記載したいと思います。

 

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@嘔気・嘔吐時指示
①内服困難例→★テルペラン(★メトクロプラミド)1A(10mg) iv(6時間空けて)
 内服可能例→★メトクロプラミド 5mg p.o.
 ※必ず腸閉塞は否定すること
 
§嘔気 §嘔吐のアセスメント
 とりあえず制吐薬を使おうというのはNG!まずはアセスメントをすること。
 
@鑑別は「NAVSEA」で
N:Neuro・・・中枢神経刺激、障害や頭蓋内圧亢進、脳循環障害
A:Abdominal・・・・消化管腹膜系(胃内容物うっ滞、消化管伸展、漿膜伸展)
V:Vestibular・・・前庭神経障害(突発性難聴、BPPV、前庭神経炎、メニエール病
S:Sympathetic、Somatopsychiatric・・・交感神経、副交感神経の異常(ACS緑内障心身症、神経性食思不振症)
E:Electrolyte,Endocrinologic・・・電解質、内分泌(高Ca血症、低Na血症、副甲状腺機能異常、甲状腺機能亢進症、Addison病、妊娠、ケトアシドーシス
A:Addiction・・・薬物中毒(オピオイドジギタリス、テオフィリン、リチウム、アルコール)、化学療法
 
上記鑑別し、原因を除去できない場合に制吐剤投与を検討する。
 
Q.嘔気時に使える薬はなにがあるか。
A.一般的な対応は、ドパミンD2受容体拮抗薬(★メトクロプラミド ドンペリドンがよく使用される。消化管運動促進+化学受容体抑制作用がある。
 
 抗がん剤による嘔気の場合、薬剤がCTZを刺激→消化管のEC細胞からセロトニン(5-HT)が分泌→迷走神経経由で嘔吐中枢を刺激
    という流れになる。この場合は、★5-HT3受容体拮抗薬(★グラニセトロン★オンダセトロン等)が使いやすい。
 
 末梢性嘔吐(胃腸炎、FD)などでは、反射性嘔吐を遮断するため、ブスコパン★ブチルスコポラミン 10~20mg/回で投与する。
 
★メトクロプラミド
p.o.★メトクロプラミド 5mg~10mg/回 1日3回毎食前
iv. ★プリンペラン(★メトクロプラミド)10mg  iv
 
p.o. 10mg/回 1日3回食前
座薬 60mg 1日1回
・メトクロプラミドよりは作用が強め、副作用が弱めと言われている
 
・腎排泄型。腎機能低下症あれば少量(50~100mg)より開始。
・QT延長作用あり、心室性頻拍などの不整脈を誘発することも。
→高齢者は50~100mg/日投与が適切
 
 
 

バイタルサイン指示

バイタルサインというのは、意外と何となくこれくらい?というさじ加減で決定していることが多い印象があった。

 

元々の正常時の血圧が低い人、高い人それぞれで当然sBP 90mmHgとなった時の解釈が変わるわけだし、高血圧時の指示も同じ。

 

このさじ加減を、何か書いてくれてないかな?と思い、色々見てみてまとめてみました。

今後もちょくちょく上げていくので、もし気になることや間違い、もっといいものあれば教えてもらえると嬉しいです!

 

 

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【Vital sign
@体温指示・・・1日〇検(入院直後は3検、状態落ち着けば1検)
@脈拍指示・・・HR>110/min、HR<50/minの時Dr.call
@血圧指示・・・sBP<80mmhg、sBP>180mmHgの時Dr.call
@酸素指示・・・・SpO2<92%で鼻カニューレ(O2 1L)で開始。94%を目標に1Lずつ適宜増減する。
酸素 ~3L 鼻カニューレ
酸素 4~5L   マスク
酸素 8L~ リザーバーマスク
@呼吸数指示・・・呼吸数22/min以上持続でDr.call
@意識指示・・・意識レベル低下時は血糖測定しDr.call
@尿量指示・・・100ml/4h以下 Dr.call
 
Q.バイタルサインの数値の設定はどれくらいにすればよいか?
 
A.その患者に応じて臨機応変に変更する!が、そんなことを言っても経験がないとわからないので...
 NEWS scoreをもとに考えてみましょう。
 
 NEWS scoreとは、早期警告スコア(National Early Warning Score)のこと。下記図参照。
 
生理学的パラメータ
3
2
1
0
1
2
3
呼吸数
≦8
 
9~11
12~20
 
21~24
25≦
SpO2
≦91
92~93
94~95
96≦
 
 
 
酸素使用
 
あり
 
なし
 
 
 
体温
≦35.0
 
35.1~36.0
36.1~38.0
38.1~39.0
39.1≦
 
≦90
91~100
101~110
111~219
 
 
220≦
心拍数
≦40
 
41~50
51~90
91~110
111~130
131≦
意識レベル
 
 
 
覚醒
 
 
非覚醒
 
合計5点以上or1項目で3点の項目(Red Score)があれば、専門科にコンサルトする基準となる。
急性期では1日3検以上のバイタル測定が基本だが、EWS0点→1日1検1~2点→1日2検3点以上→1日3検に頻度変更が可能とされる。
→急性期は1日3検、点数が下がればバイタルサイン測定の回数を減らしていく。測定直前の状況(歩行後、起床直後など)でも変化するので、3点以上のあたりでDr.callとするのが一つの目安と思われる。
 
まあこんな感じで。。。
もうちょっと質が高いものを挙げていけるよう頑張ります。
 
 
 
 

 

 

自己紹介

初めまして。

初期研修医1年目のみつやといいます。

 

ツイッターに勉強内容を載せようと思っていましたが、字数制限があるため、こちらに記載していこうと思います。

 

目標は週1、土日の更新が中心になると思います。

研修のことや、勉強のこと、進路選びなど私の中の考えを整理するのに使うことになると思っています。

 

面白い内容はあまりないと思いますが、気になる方は良かったら読んでいってください。

 

よろしくお願いします。

 

書き始めて早々申し訳ありませんが、はてなブログ以外でよいものがあれば教えてください。